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Información Personal

Nombre y Alias Nombres
Apellidos
Otros nombres que use
Nombre completo en su lengua nativa

Generales Sexo
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
País de Nacimiento
Nacionalidad
Código Único de Identificación -CUI- DPI No
Otras Nacionalidades
Seguro Social de USA
No. Licencia USA si aplica

Residencia ¿Es residente de otro pais?
En qué país vive
¿Ha visitado otros paises últimamente?
Listado de países visitados, enumerarlos e indicar fechas
Tipo de Visa que solicita
¿Ha hecho planes especificos de viaje? Indique la fecha que intenta ingresar a USA y las ciudades a visitar, con fechas

Redes Sociales Facebook
Instagram
Si tiene otra red ingrese cuál es y su dirección

Información de Contacto Dirección de domicilio
Ciudad
Estado o Provincia
Zona Postal / Zip Code
¿Es la misma dirección donde reciben correspondencia?
Tel. Casa
Tel. Celular
Tel. de Trabajo
Email

Pasaporte No. Pasaporte
Pasaporte / tipo documento de viaje
No. Libro del Pasaporte
PASAPORTE EMITIDO EN:
CIUDAD Y/O ESTADO:
Fecha de Emisión
Fecha de Expiración
Alguna vez ha perdido o le han robado un pasaporte?
Estado o Provincia emisora de pasaporte

Información del Viaje Listado de los propósitos del viaje a los Estados Unidos
Fecha que desea viajar a los Estados Unidos
Tipo de viaje a realizar
Ciudad mientras se encuentre en los Estados Unidos
Estado mientras se encuentre en los Estados Unidos
Código Postal mientras se encuentre en los Estados Unidos
¿Es la misma dirección donde reciben correspondencia?
Dirección en los Estados Unidos
Persona o Entidad que paga su viaje
Dirección de la Persona o Entidad que paga su viaje
Teléfono de la Persona o Entidad que paga su viaje
¿Hay otras personas que viajan con usted? Si la respuesta es sí, coloque el nombre completo de cada acompañante y su relación con usted.
Nombre completo de cada acompañante, y la relación con usted:

Información previa de viaje a Estados Unidos ¿Alguna vez ha estado en Estados Unidos?
Si su respuesta es sí, por favor proporcionar DIA /MES/AÑO de cada entrada y salida:
No. De Estadía mencione 5:
Observaciones:

Información de visa a Estados Unidos ¿Ha tenido visa de Estados Unidos?
Día, mes y año de emisión:
No. De visa USA.:
¿Alguna vez le han rechazado una visa de USA, o le han negado la Entrada en algún puerto de los USA?
¿Alguna persona ha alguna vez llenado una petición de inmigrante a su nombre con el Depto. de ciudadanos de USA o de los Servicios de Inmigración de USA?
Está aplicando para el mismo tipo de Visa:
Está aplicando en el mismo País:
Está aplicando en el mismo país que la Visa fue emitida:
Ha impreso las huellas de los diez dedos de las manos:
Alguna vez le han robado la Visa:
Le han cancelado o robado alguna Visa:
Alguna vez le han negado el ingreso a USA:
Alguna vez le han negado la visa a USA:

INFORMACION DE CONTACTO EN ESTADOS UNIDOS Nombre de la persona Contacto en USA:
Dirección:
Nombre de la Organización en los USA
Dirección del contacto en USA:
Relación con la persona de USA:
Teléfono de casa del contacto:
Correo Electrónico:
No. Teléfono:

Datos del Padre

Nombres:
Apellidos:

Fecha de Nacimiento:
Vive su padre en Estados Unidos:

Datos de la Madre

Nombres:
Apellidos:

Fecha de Nacimiento:
Vive su madre en Estados Unidos:

Otros parientes en USA

¿Tiene usted algunos otros parientes en USA NO incluyendo a sus padres? (Se refiere a fam. Inmediatos: novio(a), esposo(a), hijos(as), hermanos(as).) Responda sí o no:

Nombre completo: Relación que tiene con usted:

Teléfono en donde vive actualmente: Dirección actual:

¿Es residente o ciudadano?

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Teléfono en donde vive actualmente: Dirección actual:

¿Es residente o ciudadano?

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¿Es residente o ciudadano?

Información adicional del cónyuge

Si es casado (viudo, divorciado, separado o unido). Nombre completo del conyugue, esposo o esposa, aunque estuvieran fallecidos.

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad del conyugue, esposo (a):

País de Nacimiento:

Teléfono:

Dirección:

Si es divorciado o separado, motivo del divorcio o separación. Especifique:

Fecha de Casamiento

Ocupación Ocupación principal
Nombre de la Empresa (Empleo actual)
Dirección de la Empresa
Teléfono de la Empresa
Ciudad
Zona Postal
Nombre de la Empresa (Empleo anterior)
Dirección de la Empresa
Teléfono de la Empresa
Ciudad
Zona Postal
Grado que está cursando actualmente
Institución Educativa o Universidad, Facultad o Colegio, Instituto
Dirección de la Institución Educativa
Teléfono de la Institución Educativa
Último grado cursado
Año de finalización del último grado
Nombre de la Institución Educativa, Colegio o similar, Universidad (Facultad) en la cual realizó su último grado de estudios
Salario Mensual en moneda local
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